Dislipemias: preguntas pendientes por contestar de las IV Jornadas de Actualización red GDPS Palma
1. ¿Qué es estatina?
Estatina es la denominación genérica de los inhibidores competitivos de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (enzima limitante de la via biosintética del colesterol que cataliza la síntesis de ácido mevalonico)
Estatina es la denominación genérica de los inhibidores competitivos de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (enzima limitante de la via biosintética del colesterol que cataliza la síntesis de ácido mevalonico)
2. ¿Hay efecto J en el tratamiento de la dislipemia? ¿es bueno el LDL < 50? ¿qué problemas pueden aparecer si baja mucho el colesterol?
· Hasta el momento actual no se ha detectado ningún efecto J en los ensayos con tratamiento hipolipemiante. El último trabajo en ‘prevención primaria’ (estudio Jupiter) alcanzó una mediana de colesterol LDL de 55 mg/dl N Engl J Med 2008;359:2195-207.
· Dentro del estudio Jupiter, los pacientes que alcanzaron un LDL < 50 obtuvieron una menor tasa de eventos cardiovasculares que los que no alcanzaron tales niveles (y sin diferencia en efectos secundarios) (J Am Coll Cardiol 2011;57:1666–75)
· Por tanto, alcanzar niveles de colesterol LDL 50-70 no es motivo de preocupación, si la indicación del tratamiento está razonablemente sustentada. No obstante, si las cifras de colesterol LDL << 50 mg/dl es razonable reducir la dosis de tto hipolipemiante
3. ¿Se han realizado estudios que tengan como finalidad LDL < 70 mg/dl en prevención primaria? ¿cómo se puede demostrar la mejoría si no se ha evaluado este objetivo de estudio?
. En general, los estudios con estatinas no se han diseñado para alcanzar objetivos de colesterol LDL; sino que han definido una población de determinado riesgo y se ha evaluado un tratamiento, sin escalarlo para objetivos de colesterol LDL. Los objetivos se han inferido de los ensayos y de otros estudios clínicos y fisiopatológicos, pero las cifras exactas son ‘arbitrarias’ Los objetivos ayudan a definir la intensidad del tratamiento hipolipemiante que es razonable para obtener un beneficio clínico, pero no deben interpretarse dogmáticamente como fronteras mágicas.
4. ¿Cuál debe ser el objetivo de colesterol LDL? ¿Quizás no debemos tratar el objetivo sino tratar con una estatina a dosis media y olvidar el objetivo?
. Como se menciona en el punto anterior, los estudios no se han dirigido a evaluar niveles ‘objetivo’ de colesterol LDL. Por este motivo algunas recomendaciones (v.gr. Reino Unido) sugieren tratar a todos con una dosis media de estatinas (40 mg simvastatina). No obstante, es evidente que un tratamiento más intenso puede ofrecer beneficios adicionales, por lo que está claramente justificado tratar más intensamente a pacientes de muy alto riesgo.
5. ¿Hay que ajustar estatinas en la esteatosis hepática?
· No existe una indicación formal del tratamiento con estatinas ‘de’ la esteatosis hepática. Por otro lado, muchos pacientes con esteatosis hepática tienen clara indicación de tratamiento con estatinas por su riesgo vascular aumentado y algunos estudios sugieren que el tratamiento con estatinas puede ser beneficioso también para la esteatosis hepática. Es razonable iniciar tratamiento con esteatosis hepática con dosis bajas de estatinas y escalarla según los objetivos terapéuticos. Un aumento leve de transaminasas (<2-3 x LSN) no obliga a retirar el fármaco, pero sí a mantener vigilancia más estrecha y controlar la evolución.
· No existe una indicación formal del tratamiento con estatinas ‘de’ la esteatosis hepática. Por otro lado, muchos pacientes con esteatosis hepática tienen clara indicación de tratamiento con estatinas por su riesgo vascular aumentado y algunos estudios sugieren que el tratamiento con estatinas puede ser beneficioso también para la esteatosis hepática. Es razonable iniciar tratamiento con esteatosis hepática con dosis bajas de estatinas y escalarla según los objetivos terapéuticos. Un aumento leve de transaminasas (<2-3 x LSN) no obliga a retirar el fármaco, pero sí a mantener vigilancia más estrecha y controlar la evolución.
6. ¿Se asocia la pitavastatina a un aumento de la proteinuria en pacientes con IRC?
· La pitavastatina ha mostrado una mejora del FG en pacientes con discreto descenso del mismo y no asociarse con aparición de proteinuria ( J AtherosclerThromb.2010;17:601-9) . Otras estatinas, a dosis superiores a las finalmente autorizadas se han asociado con afectación renal (hematuria, proteinuria). Las implicaciones de estos hallazgos a largo plazo no se conocen. De modo global, las estatinas parecen reducir la excreción urinaria de proteínas en pacientes con proteinuria (Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007784. DOI: 10.1002/14651858.CD007784)
· La pitavastatina ha mostrado una mejora del FG en pacientes con discreto descenso del mismo y no asociarse con aparición de proteinuria ( J AtherosclerThromb.2010;17:601-9) . Otras estatinas, a dosis superiores a las finalmente autorizadas se han asociado con afectación renal (hematuria, proteinuria). Las implicaciones de estos hallazgos a largo plazo no se conocen. De modo global, las estatinas parecen reducir la excreción urinaria de proteínas en pacientes con proteinuria (Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007784. DOI: 10.1002/14651858.CD007784)
7. ¿Qué hacer con pacientes con riesgo residual, reducción de HDL y TG elevados? ¿niacina?
· La niacina es una opción claramente adecuada para la mejoría del perfil lipídico de estos pacientes, pero sus efectos protectores vasculares a largo plazo en este contexto están por definir. El estudio ACCORD no mostró mejoría de eventos vasculares globalmente en pacientes diabéticos ya tratados con estatinas a las que se asoció un fibrato. No obstante, el subgrupo con TG elevados y HDL reducido sí parecían tener cierto beneficio clínico. En cualquier caso, los análisis de subgrupos deben ser interpretados con mucha cautela. En el momento actual, fibratos, niacina y pioglitazona son opciones posibles a añadirá una estatina sin que se pueda otorgar prioridad a una de ellas con rotundidad, pues no existen ensayos con variables de valoración de eventos vasculares
· La niacina es una opción claramente adecuada para la mejoría del perfil lipídico de estos pacientes, pero sus efectos protectores vasculares a largo plazo en este contexto están por definir. El estudio ACCORD no mostró mejoría de eventos vasculares globalmente en pacientes diabéticos ya tratados con estatinas a las que se asoció un fibrato. No obstante, el subgrupo con TG elevados y HDL reducido sí parecían tener cierto beneficio clínico. En cualquier caso, los análisis de subgrupos deben ser interpretados con mucha cautela. En el momento actual, fibratos, niacina y pioglitazona son opciones posibles a añadirá una estatina sin que se pueda otorgar prioridad a una de ellas con rotundidad, pues no existen ensayos con variables de valoración de eventos vasculares
8. Opinión del estudio ASPEN. ¿Por qué se mezclan prevención primaria y secundaria?
· Ignoro las razones del diseño del estudio ASPEN (Diabetes Care. 2006 Jul;29(7):1478-85.). Aparentemente se trata de evaluar la acción en diabéticos en todo el espectro de la enfermedad cardiovascular. Aunque el tratamiento con atorvastatina se asoció con una reducción de eventos vasculares, ésta no alcanzó la significación estadística. Otros problemas de diseño, como los cambios en los objetivos terapéuticos de las recomendaciones a lo largo del estudio pueden haber contribuido a la pérdida de poder estadístico del estudio. Todos los estudios, incluidos metaanalisis recientes, confirman la eficacia del tratamiento con estatinas en diabéticos con una reducción de riesgo relativo de similar magnitud a la obtenida en pacientes no diabéticos. (The Lancet 2010 Nov DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5)
· Ignoro las razones del diseño del estudio ASPEN (Diabetes Care. 2006 Jul;29(7):1478-85.). Aparentemente se trata de evaluar la acción en diabéticos en todo el espectro de la enfermedad cardiovascular. Aunque el tratamiento con atorvastatina se asoció con una reducción de eventos vasculares, ésta no alcanzó la significación estadística. Otros problemas de diseño, como los cambios en los objetivos terapéuticos de las recomendaciones a lo largo del estudio pueden haber contribuido a la pérdida de poder estadístico del estudio. Todos los estudios, incluidos metaanalisis recientes, confirman la eficacia del tratamiento con estatinas en diabéticos con una reducción de riesgo relativo de similar magnitud a la obtenida en pacientes no diabéticos. (The Lancet 2010 Nov DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5)
